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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum         Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen­­­­­­­­­­­­­­­­